ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA, ¿POR QUÉ TANTO LÍO? OPEN YOUR MIND...

Cuántas de vosotras habéis hablado con amigas de cuando tenéis que introducir no se que alimento a los 7,25 meses, ni un día más ni un día menos y os quedáis desconcertadas cuando a tu amiga le han dicho que eso no hasta los 11,65 meses porque da alergias y a la otra le han dicho que a los 3,3 meses porque cuanto antes menos alergias.
Y, ¿ Porqué los pediatras os mareamos tantísimo? os preguntaréis, ¿ acaso hay 203.876 guías de alimentación complementaria? ¿ es cuestión de fe?
Periódicamente, aparecen revisiones sobre este tema. Sin embargo, en muchos casos, estas publicaciones son meras revisiones de trabajos anteriores, sin actualización de lo que actualmente se sabe, y las referencias bibliográficas se repiten sin comprobar que las originales se hicieron cuando no se disponía de datos que ahora si disponemos.
Voy a tratar de daros unas directrices generales, que en ningún caso invalidan lo que os recomienda vuestro pediatra.
La primera cuestión es: a qué edad debe iniciarse la alimentación complementaria ( AC ), y la segunda: qué y en qué orden deben introducirse los diferentes alimentos. Para contestar científicamente a estas preguntas, hay que valorar en cada lactante, individualmente, una serie de factores:
1. La lactancia materna exclusiva durante 6 meses de una madre bien nutrida es el alimento idóneo. Existe riesgo de deficiencia de hierro y vitamina D, y a partir de los 6 meses, de energía, calcio y de algunos otros nutrientes si el lactante solo recibiera LM exclusiva. Si la madre no come adecuadamente o sus reservas son deficitarias los riesgos nutricionales para el lactante, podrían aparecer a partir del 4º mes a nivel de energía, vitamina D, hierro, calcio, zinc, vitamina A, vitamina B6 y B12

Aquí podéis ver que un aporte de 600-800 ml/día de LM ó de leche de vaca a partir del segundo semestre de la vida, no llega a cubrir las necesidades diarias de estos elementos, y, por tanto indica la necesidad de no retrasar la alimentación complementaria.
2. Otros factores a valorar para la introducción de la AC, son: la velocidad de crecimiento, la edad de paso de los movimientos de succión-deglución a los de succión-masticación-deglución, maduración de los sistemas de digestión-absorción, de la función renal, del desarrollo neuromotor, de la capacidad de defensa frente a proteínas heterólogas, hábito intestinal, etc. Todos estos factores varían de un lactante a otro, por lo que el establecimiento de la AC debería ser individualizada.
Normas generales sobre la alimentación complementaria
Basándose en los factores citados y de acuerdo con las recomendaciones más recientes de los Comités de Nutrición (CN) de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA), se pueden dar unas recomendaciones generales para la alimentación del lactante e introducción de la AC, que pueden resumirse de la siguiente manera:

• La AC no debe introducirse antes de las 17 semanas (4 meses cumplidos) ni más tarde de las 26 semanas.
• La introducción de la AC debe hacerse cuando el lactante es capaz de mantenerse sentado con apoyo, tiene buen control de los movimientos del cuello e inicia los movimientos de masticación. 
• Lo lógico es introducir los alimentos que contienen los nutrientes con riesgo de ingesta deficitaria, especialmente el hierro por sus posibles repercusiones a corto y medio plazo. Por ello, la carne o los cereales fortificados con hierro pueden ser una elección inicial, aunque se dispone de pocos datos sobre la biodisponibilidad del hierro de los cereales. Si bien, teóricamente, existe riesgo de ingestas bajas de proteínas, especialmente si se recibe LM exclusiva más allá del 6º mes, en España, al igual que los países de nuestro entorno, los lactantes y niños pequeños reciben dietas hiperproteícas, las cuales se asocian con riesgo de obesidad a edades posteriores; así pues, si se empieza la AC con carne, su cantidad debería ser inferior a 20-25 g/día.
• Se aconseja introducir cada alimento individualmente, e introducir cada nuevo alimento con un intervalo de separación de 3-5 días para observar su tolerancia, aunque no existe evidencia clara de la efectividad de esta norma.
• Retrasar la introducción de alimentos potencialmente alergénicos (pescados, huevos, ciertas frutas) más allá del 5º-6º mes, no ha demostrado reducir la incidencia de alergia, tanto en lactantes sanos como en los de riesgo atópico.  Este concepto, avalado por numerosos estudios epidemiológicos, contrasta con recomendaciones tradicionales, las cuales no estaban basadas en estudios científicamente correctos. Las medidas dietéticas para disminuir la incidencia de enfermedades atópicas en niños de riesgo, son eficaces durante los 4 primeros meses y, como en ningún caso no se introduce nada antes de los 4 meses, esta recomendación pierde fuerza. De hecho, en el 2008, el CN y la Sección de Alergia e Inmunología de la AAP y el CN junto con la Sección de Alergia e Inmunología Clínica de la AEP, ya resaltaron que no existen datos científicos convincentes de que el retraso en la introducción de alimentos potencialmente alergenizantes después de los 6 meses tenga algún efecto protector de enfermedades alérgicas y que, incluso, puede ser perjudicial, lo cual viene siendo ratificado en las recomendaciones efectuadas por otros Comités científicos, en base a las más recientes publicaciones al respecto.
• Es importante resaltar la importancia del consumo de pescado, ya que no es inductor de alergia alimentaria, más bien al contrario, ya que los AGP-CL pueden contribuir a su prevención. las mujeres que lactan, como los lactantes, deben consumir pescado blanco con frecuencia (3-4 veces por semana).
• ¿ Qué hay del gluten?  En el año 2008, el CN de ESPGHAN(2) hizo la siguiente recomendación: “es prudente evitar la introducción precoz (antes de los 4 meses) y tardía (más de 7 meses) del gluten. Se debe introducir de manera gradual y progresiva mientras el lactante recibe LM. Posiblemente, así se pueda reducir el riesgo de enfermedades con base inmunitaria, como la enfermedad celíaca (EC) y la diabetes tipo 1”. Esta recomendación se basaba en unos pocos estudios, aunque con peso científico. Sin embargo, 2 importantes trabajos publicados en el 2014 en The New England Journal of Medicine, abordaron la hipótesis de que había una ventana entre los 4 y 7 meses de edad, durante la cual, la introducción de pequeñas cantidades de gluten mientras el niño aún recibe LM podría proteger del desarrollo de EC en los niños de riesgo; las conclusiones de ambos estudios son: a) la edad de introducción de gluten no modifica el riesgo de desarrollar EC y que la introducción a partir de los 12 meses puede retrasar su inicio; b) el fenotipo genético es el factor más determinante del riesgo de desarrollar EC; y c) la LM no protege frente al desarrollo de EC. Tras analizar estos datos, un grupo de expertos ha concluido que, si bien, estos hallazgos no apoyan las recomendaciones del CN de ESPGHAN tampoco las invalidan, y sus recomendaciones son: a) introducir la AC preferentemente mientras se mantiene la LM; b) introducir el gluten en torno a los 6 meses de edad, aunque existen situaciones en que se pueda introducir más precozmente (no antes de los 4 meses) o más tardíamente; c) introducir el gluten en pequeñas cantidades, 1-2 cacitos de cereales o 1 galleta al día; y d) una vez introducido, aumentar su consumo de forma gradual, en función de sus necesidades nutricionales.
• La leche de vaca (LV) no debería introducirse como principal bebida antes de los 12 meses, aunque puede administrarse en pequeños volúmenes añadidos a otros alimentos, por ejemplo, en forma de yogur. Con respecto a la LV, hay que recordar que es un alimento rico en proteínas, con muy bajo contenido en hierro, vitamina D y prácticamente sin ácidos grasos de cadena muy larga, como el ácido docosahexaenoico, por lo que dependiendo del resto de la alimentación que el niño mayor de 1 año recibe a lo largo del día, el pediatra debe valorar posponer su introducción hasta edades posteriores, y administrar, hasta los 2-3 años, fórmulas de continuación (FC) o leches junior (comprobar su composición, puesto que hay diferencias importantes entre ellas, ya que su composición no está contemplada legalmente).

¿ Cuál podría ser una secuencia adecuada de introducción de alimentos?

• LM exclusiva durante 6 meses, y continuar por lo menos hasta los 12 meses. Cuando no sea posible, introducir una fórmula de inicio (FI) (o fórmula para lactantes de acuerdo con el nombre con que se le denomina en la legislación española), que puede mantenerse hasta los 12 meses o bien a partir de los 6 meses cambiar a FC, menos sofisticadas que las FI en su composición y que, por tanto, deberían ser más baratas.
• A partir del 5º-6º mes, se puede introducir: a) carne blanca (pollo), especialmente si es un lactante con riesgo de ferropenia o recibe exclusivamente LM; b) fruta, especialmente si precisa mayor aporte de fibra o la madre no toma suficientes alimentos que contengan vitaminas del grupo B; c) cereales con gluten, en poca cantidad y aumentarla progresivamente, especialmente si está recibiendo LM. Así pues, el empezar con carne (e incluso podría valorase el pescado), fruta o cereales, va a depender de las características de cada niño.
• A partir del 6º-7º mes, introducir más tipos de carne y de pescado blanco (para aporte de AGP-CL.
• A partir del 8º-9º mes, introducir mayor variedad de alimentos, tanto de frutas como de alimentos proteicos, ya que son ricos en hierro (carnes, pescados blancos), cuidando no sobrepasar el aporte de proteínas totales. Sobre los 9 meses, puede introducirse el huevo, que por ser un alimento rico en proteínas puede alternarse con los otros alimentos proteicos, con el fin de no sobrepasar la ingesta de proteínas diarias; la yema contiene una cierta cantidad de ácidos grasos oleico y linoleico, así como de vitamina D, lo cual justificaría dar preferentemente la yema, aunque una vez comprobada su aceptabilidad por parte del lactante se puede dar el huevo entero, siguiendo los hábitos culinarios de la familia.
• A partir de los 8-10 meses, se puede introducir LV en cantidades pequeñas, en forma de yogur.
• Posiblemente, no se precise la introducción de legumbres hasta pasados los 12 meses por su alto contenido en fibra mal digerible, aunque si las costumbres alimentarias de la familia incluyen el consumo de estos alimentos pueden introducirse más precozmente.

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